===
Penulis: Dr.Agus Waspodo,SpPD.KGEH
I.Pendahuluan
Saat ini kanker masih merupakan sa;ah satu masalah kesehatan di
Tujuan dari pengobatan kanker adalah mencapai kesembuhan. Kesembuhan sangat ditentukan oleh jenis kanker dan stadium penyakit saat diagnosis dibuat. Banyak penderita kanker lanjut baru dating ke dokter, sehingga kesembuhan tidak dapat dicapai. Keadaan ini terjadi karena kewaspadaan terhadap penyakit kanker masih rendah. Pemahaman tentang perkembangan penyakit ini belum banyak diketahui.
Kanker kolorektal adalah kanker usus besar yang tersebar diseluruh dunia. Kanker kolorektal merupakan salah satu kanker yang dapat disembuhkan dan dicegah perkembangannya. Kanker ini merupakan salah satu kanker yang sering ditemukan masyarakat. Teknologi dan kemampuan untuk menemukannya dalam stadium dini yang telah dimiliki oleh banyak Rumah Sakit di Indonesia. Sudah selayaknya kita berusaha meningkatkan pemahaman tentang penyakit ini sehingga upaya menemukan kasus dalam stadium dini dapat tercapai.
II. Epdemiologi
Kanker kolorektal adalah kanker usus yang tersebar di berbagai Negara Dunia. Prevalensinya berbeda-beda.Pravalensi tinggi di
Di Indonesia merupakan salah satu dari sepuluh kanker yang sering dilaporkan. Perbedaan pravalensi ini memperlihatkan adanya pengaruh lingkungan pada kejadian dan pertumbuhan kanker tersebut.
Bukti yang mendukung adanya hubungan tersebut yaitu meningkatnya prevalensi kanker pada immigrant dari Negara dengan prevalensi kanker rendah ke Negara dengan pravalensi kanker tinggi. Misalnya penduduk Jepang atau Afrika yang bermigrasi ke Amerika.
Penyakit ini dapat menyerang pria dan wanita. Jarang ditemukan pada kelompok usia kurang dari 40 tahun, banyak ditemukan pada kelompok pada usia diatas 50 tahun.
Pada tahun 1995 Amerika Cancer Society memperkirakan terdapat 138.000 kasus baru kanker kolorektal, 70% diantaranya berasal dari kolon dan 30% sisanya berasal dari rectum dan 55.000 diantaranya meninggal.
Dalam dua decade terakhir ini di Amerika dilaporkan terjadi perbaikan angka harapan hidup penderita kanker kolorektal. Perbaikan harapan hidup ini kemungkinan dikarenakan telah terjadi perbaikan pada teknik operasi, adanya kemoterapi ajuvan, radioterapi, dan deteksi awal.
Secara umum angka harapan hidup 5 tahun kanker kolorektal meningkat dari 46% menjadi 62%.Angka harapn hidup 5 tahun menurut stadiumnya berturut-turut 92% bila penyakit masih terbatas local, 64% bila telah terjadi metastses ke kelenjar regional dan hanya 7% bila telah terjadi metastasis jauh.
III. Kanker Kolorektal Dini
Karsinoma kolorektal dini adalah keganasan usus besar yang masih terbatas pada lapisan mukosa dan submukosa dinding usus, dengan bermacam bentuk manifestasi, diantara berbagai tipe kanker kolorkatal dini, tipe depress merupakan tipe yang paling sulit dikenali khususnya dengan pemeriksaan endoskopi konvensional.
Perkembangan tumor secara transmural lebih cepat ditemukan pada kanker kolorektal dini tipe deress. Pada tipe protrude invasi kearah submukosa lebih jarang disbanding type yang lain.
III.1. Pola Penyebaran
Pada type depress secara histopatologi didapat 3 pola invasi kedalam lapisan submukosa yaitu : Penetrasi, ekspansi, ke samping dan penyebaran superficial.
III.1.1. Tipe Penetrasi
Invasi secara penetrasi kedalam lapisan submukosa terjadi melalui ruang perivaskuler saat tumor masih kecil dengan diameter sama atau lebih kecil dengan diameter sama atau lebih kecil dari 5 mm. Tumor mengalami pembelahan dalam lapisan submukosa membentuk
III.1.2. Ekspansi Kesamping
Pada keadaan ini terjadi ekspansi kesamping mencapai jarak mendekati 10 mm, sebelum terjadi invasi kedalam lapisan submukosa. Lapisan mukosa normal ditepi tumor akan menonjol sebagai akibat penekanan tumor.
III.1.3. Penyebaran Superficial
Penyebaran ini terjadi karena ekstensi pada lapisan mukosa permukaan
III.2. Deteksi
Pada umumnya kanker koloraktal dini tidak memberikan keluhan atau gejala klinik. Penyakit ditemukan pada saat pemeriksaan endoskopi saluran cerna bawah (kolonoskopi) rutin. Beberapa hal penting yang perlu diperhatikan saat melakukan endoskopi, terutama untuk mengenali kanker kolorektal dini tipe depress adalah perubahan warna, bercak, pendarahan, kerapuhan, deformitas mukosa dan hilangnya pola system vaskuler mukosa.
III. 3. Pengobatan
Pengobatan kanker kolorektal dini adalah biopsy sayatan atau operasi. Biopsi sayatan merupakan dasar dari pengobatan kanker kecil. Hal yang menetukan adalah ada tidaknya sisa jaringan tumor yang ditinggalkan, dan seberapa jauh invasi tumor kedalam dinding usus. Perkembangan lebih lanjut dari biopsy sayatan adalah reseksi mukosa paarendoskopi. Reseksi mukosa parendoskopi (EMR) adalah suatu cara untuk mengupas sebagian lapisan mukosa. Metode ini dapat dipergunakan untuk membuat diagnosis dan terapi kanker saluran cerna dini . Teori yang menyatakan bahwa kanker kolorektal berasal dari perkembangan polip yang lebih dikenal sebagai konsep perjalanan dari polip menuju kanker atau dari adenoma menuju karsinoma telah banyak diterima.
IV. Polip Kolorektal dan Kanker
Polip kolorektal adalah massa yang menonjol kedalam saluran usus. Polip dapat dibedakan atas polip bertangkai danpolip tidak bertangkai (sessile polip). Secara Histopatologis dikelompokkan atas polip neoplastik dan polip nonneoplastik. Termasuk kedalam polip neoplastik adalah polip adenoma (polip prakanker) dan yang termasuk kedalam polip neononplastik adalah polip hiperplastik, polip juvenile, polip inflamasi dan hamartoma.
IV.1. Minute Polip
Polip kecil (minute polip) yang berukuran ≤ 5 mm disebut sebagai polip kecil. Dari suatu study ternyata 41% diantaranya adalah suatu adenoma, 37% merupakan polip hiperplasi dan 18% adalah ”mucosal tags” atau ”limphoid aggregates”, 4% adalah bentuk campuran, 0,26 adalah diplasit berat, dan tidak satupun yang merupakan yang merupakan polip ganas (malignant)
IV.2. Polip Adenoma
Pada studi autopsi didapatkan pravalensi polip adenoma berkisar 30 s/d 50%, dengan sebaran usia 30% pada usia 50th; 40 s/d 50% pada usia 60 tahun; dan 50s/d 65% pada usia 70 tahun. Studi endoskopi menghasilkan gambaran polip 10% lebih rendah.Perbedaan ini terjadi karena terdapat perbedaan pada metode pemeriksaan.
Distribusi polip berbeda sesuai usianya. Studi kolonoskopi pada 600 kasus polip adenoma menyatakan bahwa 55% dari polip berukuran <> 65 tahun angka polip di daerah proksimal meningkat menjadi 75% pada polip berukuran <>≥ 10 mm. Data lain menunjukkan bahwa 2/3 dari polip berada distal dari fleksura lienalis.
Polip adenoma (premalignan polip) dapat dibedakan atas tubuler, villous dan tubolvillous.
Lebih kurang 70% dari polip yang diagkat saat kolonoskopi adalah polip adenoma. Laporan dari “National polip study” 78% dari 3.358 polip adenoma adalah tipe tubuler, 8% adalah tubulovillous dan 5% adalah villous.
IV.3. Perjalanan Penyakit
Resiko terjadi transformasi dari plio adenoma menjadi ganas diperkirakan sebesar 5% s/d 10 % dalam kurun waktu 5 tahun s/d 15 tahun. Transformasi, lebih banyak terjadi pada polip besar, villous adenoma atau dengan gambaran displasi berat.
Beberapa study menunjukkan bahwa penderita dengan polip ganda mempunyai resiko kanker 5x lebih besar.
IV.4. Polip Malignant
Istilah polip ganas (malignant polip) adalah suatu polip adenoma dimana telah terdapat penyebaran sel karsinoma diantara muskularis mukosa sampai jaringan yang lebih dalam lagi. Sebagian kasus telah menembus kedalam tangkainya.
Haggit dkk. Membagi invasi kanker pada polip bertangkai atas lima tingkatan yaitu tingkat 0 s/d 4 Jika invasi tumor hanya terbatas pada kepala polip disebut tingkat 0,1 dan 2. Bila invasi mencapai submukosa dinyatakan tingkat 4. Pembagian ini bermanfaat pada penatalaksanaan polip.
IV. 5. Diagnosis Polip
Polip diusus besar biasanya tanpa gejala, meskipun pada polip berukuran > 1 cm mungkin akan menyebabkan pendarahan intermiten. Tidak selalu perdarahan saluran cerna bagian bawah disebabkan oleh polip, acapkali pada pemeriksaan kolonoskopi ditemukan polip dengan sumber pendarahan dari tempat lain (bukan dari polip) missal dari hemorroid. Polip tidak lazim menimbulkan keluhan nyeri atau menyebabkan perubahan pola buang air besar. Polip sesile besar dan kanker dapat menyebabkan pendarahan akut pada dubur. Sedangkan perubahan pola buang air besar, kembung produksi lendir yang berlebihan, dan gejala yang menyerupai gangguan pola buang air besar besar dapat terjadi karena sebab tidak langsung dari polip sesil yang besar atau kanker.
IV.5.1. Pemeriksaan Colok Dubur
Pemeriksaan colok dubur dapat menemukan kelainan didaerah dubur dan 1/3 bawah rectum seperti tumor atau polip. Pemeriksaan endoskopi mudah melihat kelainan tersebut, meski dapat terjadi kelainan luput dari pengamatan saat insersi skope.
IV.5.2. Progtosigmoidoskopi
Pemeriksaan proktosigmoidoskopi denga skope rigid sangat bermafaat untuk memperoleh jaringan biopsi yang besar pada lesi besar didaerah rectum dan rekstosigmoid.
IV.5.3.Kolonoskopi
Kolonoskopi yaitu suatu cara untuk melihat secara langsung lumen saluran cerna bagian bawah ( sejak dari rectum sampai dengan cecum) dengan alat kolonoskopi. Pemeriksaan ini merupakan alat diagnosis yang paling akurat untuk mendeteksi polip. Sensitifitasnya mencapai angka 94% dengan angka kegagalan pengamatan polip berukuran <>
IV.6. Tatalaksana Polip
IV.6.1. Pengangkatan polip
Telah terbukti bahwa pengangkatan polip adenoma dapat menurunkan angka kematian kanker kolorektal. Pada studi retrospektif, dilaporkan bahwa angka kematian kanker kolorektal lebih tinggi pada kelompok penderita polip adenoma yang tidak diangkat dibandingkan dengan kelompok umum National Polyp Study melaporkan tindakan polipektomi (pengangkatan polip) pada polip adenoma menurunkan angka resiko kejadian kanker kolorektal sebesar 76% s/d 90%. Polipektomi parendoskopi cukup adekuat dikerjakan pada polip bertangkai dengan invasi level 0,1 dan 2 namun bila mencapai level 4 diperlukan reseksi segmental. Hal ini disebabkan kekuatiran masih terdapat residu tumor sehingga metastasis ke kelenjar getah bening.Level 3 memerlukan polipektomi dengan control yang ketat atau tindakan reseksi segmental.
IV.6.2. Kolonoskopi
Pemeriksaan total kolonoskopi sebaiknya dikerjakan bila menemukan polip adenoma dibagian distal kolon. Pendapat ini didasarkan pada hasil penelitian yang menyimpulkan bahwa resiko adenokarsinoma kanker kolorektal di bagian proksimal seesar 0,5% untuk polip tubulus berukuran ≤ 1 cm; 2,9 s/d 6,6% pada kelompok tubulovilus, vilus polip besar didaerah kolon distal. Kemungkinan ditemukan polip daerah proksimal akan meningkat bila ditemukan polip multipel.
Angka kejadian polip kolon proksimal lebih besar pada penderita polip adenoma kolon distal lanjut ( > 10% ) dibandingkan dengan penderita dengan polip berukuran ≤ 1 cm ( <>
IV.7. Pemantauan
Beberapa penderita adenoma polip besar atau polip multipel memerlukan pemeriksaan kolonoskopi ulangan untuk memastikan apakah semua lesi neoplasi tersebut sudah diangkat. Kemungkinan tumbuh lesi baru dikemudian hari setelah seluruh polip diangkat dapat terjadi. Oleh karenanya dianjurkan untuk dilakukan pengamatan kolonos kopi pasca polipektomi dianjurkan dilakukan berkala tiap 3 tahun.
V. Kanke kolorektal lanjut
Perkumpulan gastroenterologi Jepang mengusulkan istilah kanker kolorektal dini apabila lesi masih terbatas sampai daerah submukosa lapisan usus besar. Terdapat persamaan menurut klasifikasi yang diajukan oleh ”Joint Commite on Cancer/ Union Internationale Contre le Cancer.
Stadium tumor merupakan faktor prognosis yang sangat penting. Dasar utama penentu kelangsungan hidup penderita adalah penyebaran massa tumor kedalam dinding usus, kelenjar getah bening dan organ lain yang terlibat. Berbagai macam penentuan stadium penyakit telah digunakan untuk menentukan angka kelangsungan hidup seperti kutipan berikut
V.I. Gambaran Klinis
Kanker kolorektal merupakan akhir dari suatu proses perubahan menuju kanker dari mukosa usus besar normal yang memakan waktu sdikitnya 10 tahun. Perubahan berjalan perlahan, oleh karenanya tidaklah mengherankan pabila acapkali dijumpai penderita kanker kolon tanpa gejala atau relatif bergejala ringan pada saat penyakit ditemukan. Gejala yang muncul dapat berkaitan dengan saluran cerna.
V.I.I. Gejala yang berkaitan dengan saluran cerna
Nyeri perut adalah keluhan paling sering yang disampaikan penderita ( 22% s/d 65%) keluhan ini lebih sering berhubungan dengan kanker kolon bukan dengan kanker rektum. Perdarahan peranus sebagai keluhan pertama dikeluhkan oleh separuh penderita (34% - 60%). Gejala dapat berupa perdarahan segar bercampur atau tanpa disertai dengan tinja, dalam jumlah yang banyak atau sedikit hanya menempel pada kertas tissue. Bila darah berwarna maron memperlihatkan sumber perdarahan berasa! Usus besar bagian atas dari studi kolonoskopi pada 145 penderita berusia lebih dari 40 tahun yang dikirim dokter paraktik karena riwayat perdarahan, didapatkan penderita kanker kolon sebesar 10,3%.
Mencret dan mejen dikeluhkan oleh 22% s/d 58% penderita. Keluhan lain yang perlu diperhatikan pula adalah perubahan bentuk tinja seperti pensil, buang air besar tidak lampias dan rasa mual berlebihan.
V.1.2. Gejala Umum
Gejala umum yaitu perasaan cepat lelah, lesu dan berat badan menurun. Keadaan tersebut disebabkan karena anemia. Dua studi kolonoskopi yang dilakukan pada penderita anemia kekurangan zat besi ditemukan 6% dan 11% penderita kanker kolorektal.
Gejala spesifik mempunyai nilai prediksi yang tinggi, namun harus diingat bahwa 20% s/d 40% penderita kanker kolon tidak memberikan gejala atau tanda spesifik.
V.1.3. Gejala Ekstrakolon
Gejala ini muncul setelah terjadi penyebaran setempat atau penyebaran ke organ yang jauh. Dapat terjadi fistel pada kantong kemih, vagina atau usus. Gejala kadang-kadang dapat muncul sebagai gejal infeksi. Jika telah terjadi metastasis ke organ lain, muncul gejala yang susuai dengan tempat terjadinya metastasis.
V.1.4. Gejala Asimtomatik
Menentukan pravalensi kanker kolon asimtomatik tidaklah mudah hal ini berkaitan dengan design studi yang dilakukan. Banyak penelitian yang dilakukan pada kasusu operasi, yang sebagian besar kasusu-kasus stadium awal dan kasus yang dapat ditangani secara endoskopi. Oleh karena itu studi dari US dan Eropa hanya memperlihatkan angka 5% s/d 12.5%.
V.2. Diagnosis
Pendekatan diagnosis pada penderita kanker kolorektal sangat bergantung kepada gejala klinik yang muncul. Sebagian kecil penderita yang datang dalam kondisi gawat yang segera memerlukan tindakan pembedahan sehingga diagnosis dapat segera dibuat, atau kadang-kadang diagnosis dapat dibuat hanya melalui pemeriksaan colok dubur.
Pengamatan saluran cerna dapat dilakukan dengan pemeriksaan barium enema atau kolonoskopi dengan serat lentur. Namun demikian banyak dokter memilih pemeriksaan kolonoskopi. Hal ini didasarkan pada pertimbangan sensitifitas dan spesifitasnya untuk mendiagnosa keganasan, selain itu dapat pula dilakukan tindakan endoskopi terapi seperti reseksi lesi bila diperlukan. Pertimbangan lain adalah biaya relatif murah.
Pemeriksaan kolonoskopi merupakan pilihan dan cara membuat diagnosis kanker kolorektal yang akurat. Pengamatan kolonoskopi sebelum tindakan operasi harus dikerjakan. Dengan pemeriksaan kolonoskopi dapat dilakukan biopsi untuk memastikan ada tidaknya suatu kanker. Dapat pula dilakukan polipektomi pada polipsinkronos jinak, kaarena sinkronos polip jinak dapat ditemukan pada 13% s/d 62% kasus. Sinkronos kanker juga dapat ditemukan pada 2% s/d 8% kasus, sehingga kemungkinan strategi operasi dapat berubah. Apabila tindakan operasi akan dikerjakan melalui operasi laparoskopi.
V.2.1. Kolonoskopi Versus Barium Enema
Kemampuan kolonoskopi lebih baik dibandingkan pemeriksaan barium enema kontras ganda. Kemampuannya untuk mendeteksi polip berukuran > 7 mm sebesar 92% sedang untuk barium enema 71%. Dua kanker luput dari pengamatan barium enema. Penelitian lain melaporkan bahwa 3% kasus kanker kolorektal berukuran rata-rata 4 cm luput dari pengamatan barium enema.
Kemampuan kombinasi pemeriksaan barium enema dan sigmoidoskopi pada kasus perdarahan saluran cerna bawah lebih baik daripada pemeriksaan kolonoskopi terutama untuk mendiagnosis kelainan jinak seperti divertikel, tetapi kolonoskopi tetap lebih sensitif dan spesifik untuk mendiagnosis neoplasma.
V.3. Stadium
Keberhasilan pengobatan kanker kolorektal ditentukan oleh stadium saat diagnosis saat diagnosis dibuat. Berbagai macam stadium penyakit kanker kolorektal telah diperkenalkan. Penentuan stadium sebelum tindakan operasi sangat penting, khususnya pada kanker rectum, hal ini berguna untuk menentukan strategi pengobatan seperti pemberian khemoterapi ajuvan, pemilihan jenis operasi yang akan dilakukan. Pemerikasaan Ro foto dada harus dikerjakan untuk memastikan ada tidaknya proses metastasis di paru. Test fungsi hati tidaklah terlalu diperlukan, Pemeriksaan CEA kadang-kadang diperlukan untuk menilai keberhasilan pengobatan.
V.3.CT Scan
Pasien kanker kolorektal tanpa komplikasi tidak memerlukan pemeriksaan CT Scan rutin, karena hasilnya tidak akan merubah keputusan untuk melakukan tindakan operasi. Pemeriksaan CT Scan pada kanker rectum lanjut sangat akurat untuk menilai adanya invasi ke jaringan sekitarnya. Kemampuannya sangat terbatas untuk mendeteksi lesi primer kecil. CT Scan juga tidak efektif untuk menampilkan lapisan dinding rectum oleh karena itu tidak dapat dipergunakan untuk menilai seberapa jauh telah terjadi invasi kedalam sebesar 70% dan kemampuan untuk mengamati kelenjar limfe sebesar 45% untuk menilai terdapat metastase di hati USG dapat mengganttikan peran CT Scan bila diperlukan. USG dan CT Scan tampaknya lebih akurat untuk deteksi kelainan dihati bila dibanding dengan MRI
V.3.2. Endosonografi
Stadium kanker kolrektal mencerminkan derajat penyebaran penyakit. Pada dasarnya stadium penyakit terbagi atas tiga komponen yaitu : invasi lokal, penyebaran ke kelenjar getah bening dan metastasis ke lain organ. Konsep tersebut terwakil pada sistem TNM yang diperkenalkan. T memperlihatkan invasi lokal, N memperlihatkan metastasis kelenjar getah bening dan M menunjukkan metastasis ke organ lain.
Tingkatan T dapat ditentukan oleh Endosonografi (EUS) Dinyatakan T1 memeperlihatkan keterlibatan tumor sampai 3 lapis pertama dinding usus, namun lapisan muscularis propria belum rusak karena pertumbuhan tumor. Pada pemeriksaan EUS tampak dinding tumor masih halus. Sedangkangkan T3 memperlihatkan infiltrasi tumor sudah mencapai jaringan lemak sekitar dinding usus atau sudah menembus lapisan serosa. Tampilan EUS sebagai masa tumor dengan pinggir luar iregular atau sebagai pseudopods tumor. Pada T4 tampak ilfiltrasi ke struktur lain atau jaringan sekitarnya.
Metastase pada kelenjar getah bening N dapat juga dilihat dengan EUS. Namun EUS sulit untuk membedakan sebab pembesaran kelenjar apakah disebabkan peradangan atau suatu proses metastasis, meskipun telah ditetapkan kriterianya. Gambaran EUS pada metastasis kelenjar getah bening tampak lebih hipoechoik didaerah jaringan parirektal.Akurasinya hanya mencapai angka 80% s/d 85%. Oleh karena itu untuk meningkatkan akurasi diusulkan untuk mengkaitkan pembesaran kelenjar tersebut dengan tingkatan T.
Kemampuan endoluminal sonografi untuk menetapkan stadium T dan N kanker rectum dilaporkan lebih baik bila dibandingkan dengan CT Scan. Dilaporkan bahwa dari suatu study meta analisa EUS untuk menentukan apakah tumor masih terbatas pada dinding rectum ( T1,T2 ) sebesar 95%. Namun pemeriksaan menjadi sulit bila didapatkan kanker atau striktur yang mengakibatkan penyempitan lumen, sehingga alat tidak dapat sempurna masuk kedalam lumen usus. Lebih lanjut dinyatakan bahwa manfaat endosonografi pada kanker diatas rectum belum didapatkan kesepahaman. Hasilnya masih bervariasi.
V.4. Tatalaksana
V.4.1. Kolosnoskopi Polipektomi
Kolonoskopi dan polipektomi merupakan langkah kuratif pada karsinoma insitu yang berasal dari transformasi polip.Tampaknya pada keadaan ini tidak terdapat potensi penyebaran (metastasis).Sedangkan karsinoma submukosa yang berasal dari transformasi polip dianjurkan untuk dilakukan operasi reseksi usus.Hal ini didasarkan pada pendapat bahwa potensi metastasis ke kelenjar getah bening sebesar 12% bilamana ditemukan proses metastases di kelenjar getah bening tambahan pemberian terapi obat anti kanker merupakan pilihan yang bijaksana.
V.4.2. Operasi
Operasi merupakan terapi utama kanker kolorektal lanjut. Tujuan dari operasi adalah penyembuhan dan mengurangi keluhan.Operasi pengangkatan tumor pada proses metastase tetap diperlukan dengan tujuan menghindari terjadinya penyumbatan oleh masa tumor, atau mencegah perdarahan karena kanker.Bilamana peluang penyembuhan kanker masih ada, banyak pilihan teknik operasi dapat diterapkan.Namun pada dasarnya reseksi harus dapat menghasilkan batas sayatana bebas tumor dan jaringan pericolic juga bebas tumor. Reseksi dinyatakan kuratif apabila dicapai penurunan resiko penyebaran lokoregional dan kekambuhan. Oleh karena itu untuk mencapai hal tersebut batas sayatan harus lebih besar 5 cm dari batas tumor untuk kanker kolon bagian kanan, kolon transversum, fleksure lienalis, kolon desendens dan kolon sigmoid. Untuk daerah rectum sayatan dapat lebih pendek karena jarak dengan anus terlalu dekat. Hal tersebut terpaksa dilakukan untuk menghindari pembuatan anus buatan.
V.4.2.1. Kolektomi Kanan
Tumor didaerah cecum, kolon asending, atau fleksura hepatika memerlukan homikolektomi kanan.Hemokolektomi kanan adalah pengangkatan daerah 5 sampai 8 cm ileum terminal, cecum, kolon asenden, fleksura hepatika dan bagian proksimal kolon ransversum.Setelah dilakukan reseksi kemudian dilakukan penyambungan (anastomesis) antara ileum dan kolon ( side-to-side)
V.4.2.1. Kolektomi Transverse
Pengangkatan kolon transversum karena tumor didaerah colon transversum proksimal, tengah dan distal. Operasi kolektomi transverse untuk mengangkat tumor bagian proksimal acapkali mengalamai kesulitan. Diperlukan operasi ekstended hemikolektomi kanan. Sedangkan bila melakukan operasi untuk pengangkatan tumor kolon transversum bagian tengah atau distal, acap ditemukan kesulitan pada penyambungan memerlukan tarikan dan pembebasan jaringan fasia dibelakangnya.Kadang diperlukan tindakan kolektomi subtotal yaitu mengangkat kolon bagian kanan, transversum, desenden dan sigmoid. Keadaan ini dimaksudkan untuk menjamin asupan darah ke rectum. Operasi ini juga bermanfaat pada keadaan sumbatan total di daerah fleksura lienalis.
V.4.2.2. Kolektomi Kiri dan Sigmoid
Operasi ini dilakukan untuk mengatasi tumor di daerah puncak sigmoid, bagian bawah sigmoid dan rektosigmoid.Potongan bagian proksimal kolon desendus atau bagian kolon transversum disambung dengan bagian proksimal rectum.
V.4.2.3. Operasi Kanker Rektum
Pengangkatan kanker rectum biasanya mengatasi tumor dilakukan dengan reseksi abdominoperianal, termasuk pengangkatan seluruh rectum, mesorektum dan bagian dari otot levator ani dan dubur. Prosedur ini merupakan pengobatan yang efektif namun mengharuskan pembuatan kolostomi permanen, disamping itu secara bermakna berakibat kepada kejadian gangguan fungsi seksual dan kantong kemih. Oleh karena saat ini telah dikemabgnka berbagai metode operasi seperti ”restorative proctoolectomi with spinchter preservation” dan eksisi lokal.
Tabel : Pilihan Operasi Pada Kanker Rectum
Abdominoperianal resection with permanent colostomy
Restorative protocolectomy with spincher preservation
Low anterior resection
Near total protectomy with coloanal anastomosis or pull-through procedure
Transanal, transsphinchteric, or transsacral lokal excision
Rektum terbagi atas 3 bagian yaitu 1/3 atas, tengah dan bawah. Kanker yang berada di lokasi 1/3 atas tengah ( 5 s/d 15 cm dari garis dentate ) dapat dilakukan ” restorative anterior resection” kanker 1/3 distal rectum merupakan masalah pelik. Jarak antara pinggir bawah tumor dan garis dentate merupakan faktor yang sangat penting untuk menentukan jenis operasi.
Goligher dkk berdasar kepada pengalamannya menyatakan bahwa kegagalan operasi ”Low anterior resection ” akan terjadi pada kanker rectum dengan jarak bawah rectumnormal 2 cm angka 5 cm telah diterima sebagai jarak keberhasilan terapi. Hasil penelitian yang dilakukan oleh venara dkk. Pada 243 kasus menyimpulkan bahwa jarak lebih dari 3 cm dari garis dentate aman untuk dilakukan operasi ” Restorative resection” ”Colonal anastomosis” diilhami oleh hasil operasi Ravitch dan Sabiston yang dilakukan pada kasus kolitis ulseratif. Operasi ini dapat diterapkan pada kanker rectum letak bawah, dimana teknik stapler tidak dapat dipergunakan. Local excision dapat diterapkan untuk mengobati kanker rectum dini yang terbukti belum memperlihatkan tanda-tanda metastasis ke kelenjar getah bening. Operasi ini dapat dilakukan melalui beberapa pendekatan yaitu transanal, transpinchteric atau transsacral. Masing-masing pendekatan ini mempunyai pendekatan tersendiri. Pendekatan transpinshter dan transacral memungkinkan untuk dapat mengamati kelenjar mesorectal untuk mendeteksi kemungkinan telah terjadi metatstasis. Komplikasi terjadi fistel dilaporkan pada 20% dari kasus. Sedang pendekatan transanal memiliki kekurangan untuk mengamati keterlibatan kelenjar pararektal. Tabel berikut ini memperlihatkan kriteria kasus yang dapat dilakukan eksisi lokal.
Tabel indikasi dan kontra indikasi eksisi lokal kanker rectum
Indikasi
Tumor bebas, berada 8 cm dari garis dentate
T1 atau T2 yang dipastikan dengan pemeriksaan ultrasound
Termasuk well-diffrentiated atau moderately well diffrentiated secara histologi
Ukuran kurang dari 3-4 cm
Kontraindikasi
Tumor tidak jelas
Termasuk T3 yang dipastikan dengan ultrasound
Termasuk Poorly diffrentiated secara histologi
Tidak ada komentar:
Posting Komentar